疾病风险分层

• 不良结局范畴
  • 需要手术、出现狭窄/穿透性并发症、肛周疾病、线性生长受损、骨病、慢性活动性疾病
• 高风险因素
  • 狭窄/穿透性疾病、肛周受累、病变广泛、深溃疡、严重生长/青春期延迟、诱导治疗后未达到临床和生化缓解
  • 青少年时期确诊、NOD2/CARD15基因多态性、抗酿酒酵母抗体（ASCA）阳性
  • 确诊时存在肠外表现，伴随免疫介导炎症性疾病
• 低风险判定：无上述高风险因素

治疗目标

• 分阶段目标
  • 短期：临床应答
  • 中期：症状缓解、C反应蛋白（CRP）正常、粪钙卫蛋白降至可接受范围
  • 长期：内镜下缓解、生活质量恢复正常、生长发育正常
  • 非强制目标：透壁愈合
• 评估时机：调整重大治疗方案前、排查并发症、确认内镜下缓解时需评估疾病活动度和范围

治疗应答监测

• 临床活动度评估
  • 常用工具：儿童克罗恩病活动指数（PCDAI）及其衍生版本，加权PCDAI（wPCDAI）判断临床缓解准确性最高
  • 局限性：所有PCDAI版本均无法可靠评估黏膜炎症，仅靠临床评估不足以判断内镜下缓解
  • 应答/缓解标准：PCDAI下降≥12.5分为应答，≤10分（或排除身高项<7.5分）为缓解；wPCDAI下降≥17.5分为应答，<12.5分为缓解
• 生化指标监测
  • CRP：<正常上限为缓解标准
  • 粪钙卫蛋白：<250μg/g提示应答，<100μg/g提示缓解，<100μg/g同时提示深度愈合；水平升高2-3个月后常出现症状复发
  • 注意事项：婴幼儿基线水平高于成人，孤立小肠/上消化道受累时数值偏低，与炎症严重程度非线性相关
  • 复合指标：黏膜炎症无创指数（MINI）<8提示内镜下缓解，<6时阳性预测值达86%
• 内镜评估
  • 评估标准：克罗恩病简单内镜评分（SES-CD）下降≥50%为应答，≤2分为内镜下缓解
  • 其他内镜手段：胶囊内镜可评估小肠黏膜，儿科专用胶囊内镜-CD指数可预测复发、治疗升级等风险
• 影像学评估
  • 肠道超声：无辐射、成本低，准确性依赖操作者；肠壁厚度>2.5-3mm为病理表现，末端回肠肠壁厚度下降≥18%可预测内镜下缓解
  • 磁共振肠造影（MRE）：可区分活动性炎症与纤维化狭窄、脓肿等结构损伤，儿科专用PICMI评分与SES-CD相关性好，可不用钆剂保证准确性
• 患者报告结局
  • 推荐常规使用，8-17岁儿童可选用PROMIS儿科模块，生活质量评估常用IMPACT-III问卷

初诊诊疗流程

• 明确CD表型
  • B1型：进行不良预后危险因素评估
  • 肛周病变型：考虑置管引流联合抗生素治疗
  • B2/B3型：参照并发症相关章节处理
• 不良预后风险分层
  • 低危：进入低危患者诱导缓解流程
  • 高危：启动抗TNF治疗，可联合免疫调节剂，治疗优化后达缓解者进入维持治疗流程
• 低危患者诱导后评估
  • 2-3周治疗有应答：启动免疫调节剂治疗，评估达缓解后进入免疫调节剂维持流程
  • 2-3周治疗无应答：按高危患者流程启动抗TNF治疗
• 维持治疗后评估：均需按Stride II标准评估深度缓解情况

低危患者诱导缓解治疗

营养诱导治疗

• 独家肠内营养（EEN）：首选方案，疗程6-8周，黏膜愈合率优于糖皮质激素，不同配方效果无差异；>15岁、高基线PCDAI评分、结肠受累者应答率更低；可促进追赶生长、改善骨密度
• 克罗恩病排除饮食联合部分肠内营养（CDED+PEN）：可选替代方案，诱导阶段共12周，第1阶段6周PEN供能占50%，达缓解后进入第2阶段，PEN供能降至25%；耐受性优于EEN，缓解率与EEN相当，可减少炎症反弹
• Tasty&Healthy全食物饮食：无需联合PEN，耐受性优于EEN，诱导缓解效果与EEN相当，对症状缓解伴持续肠道炎症患者的粪钙卫蛋白应答率优于常规饮食
• 营养治疗需由营养师全程管理，保证营养充足、提高依从性，避免饮食行为紊乱

糖皮质激素诱导治疗

• 适用情况：营养治疗无法实施或不耐受时选用
• 用药方案
  • 泼尼松/泼尼松龙：1mg/kg每日晨服，最大剂量不超过40mg，8-10周内逐渐减停
  • 布地奈德：>40kg者起始9mg每日一次，1个月后减为6mg，第2个月后减为3mg；20-40kg者起始6mg每日，不良反应发生率低于泼尼松
• 注意事项：不用于维持治疗，长期使用可导致免疫抑制、生长障碍、骨质疏松等不良反应，突然停药可诱发肾上腺危象

其他诱导方案

• 诱导无应答者：推荐使用抗TNF治疗
• 抗生素：暂不推荐常规使用，阿奇霉素联合甲硝唑诱导缓解效果优于甲硝唑单药
• 美沙拉嗪：>2.4g/日对成人有效，但效果弱于糖皮质激素，不推荐用于维持治疗
• 甲氨蝶呤：无明确诱导缓解作用

高风险患者诱导缓解治疗

• 总体原则
  • 一线首选抗肿瘤坏死因子（anti-TNF）药物，阿达木单抗与英夫利西单抗无明确优先推荐，需共同决策选择
  • 启动anti-TNF前需筛查结核、乙肝/丙肝、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒、HIV，完善疫苗接种（尤其活疫苗）
  • anti-TNF启动前或等待用药期间，可使用全肠内营养或克罗恩病排除饮食联合部分肠内营养作为桥接/辅助治疗
• 英夫利西单抗用药方案
  • 标准剂量：5mg/kg，第0、2、6周输注，之后每8周维持；体重<30kg、病变广泛、低白蛋白血症、肛周疾病患者可升至10mg/kg或缩短给药间隔
  • 联合用药：推荐与免疫调节剂（硫嘌呤类/甲氨蝶呤）联用6-12个月以降低抗药抗体发生率；诱导期主动治疗药物监测下的单药治疗可作为替代方案
• 阿达木单抗用药方案
  • 标准剂量：≥40kg者第0周160mg、第2周80mg，之后每2周40mg；<40kg者第0周80mg、第2周40mg，之后每2周20mg；低龄儿童可按体表面积计算剂量
  • 联合用药：首次使用可单药启动，作为二线anti-TNF时建议与免疫调节剂联用
  • 剂量调整：应答不佳或药物浓度低时可增加剂量至每周40mg或每2周80mg，无抗药抗体时可升至每周80mg

抗TNF药物使用规范

英夫利昔单抗

• 诱导疗效：10周临床缓解率约59%，观察研究中3个月左右缓解率为33%-79%
• 用药方案
  • 标准方案：5mg/kg静脉输注，第0、2、6周诱导，之后每8周5mg/kg维持
  • 剂量调整：<30kg、病变广泛、低白蛋白血症、肛周病变者诱导剂量可升至10mg/kg，或缩短给药间隔
• 联合用药：优先联合免疫调节剂（硫嘌呤类或甲氨蝶呤）使用6-12个月，减少抗药抗体生成；英夫利昔单抗谷浓度较高时联合治疗获益有限
  • 硫唑嘌呤可选1-1.5mg/日或标准剂量2-2.5mg/日
  • 甲氨蝶呤可选每周7.5-12.5mg

阿达木单抗

• 诱导疗效：4周时超过80%患者可出现应答，PCDAI下降>50%
• 用药方案
  • 标准方案：≥40kg者第0周160mg皮下注射，第2周80mg，之后每2周40mg；<40kg者第0周80mg，第2周40mg，第4周起每2周20mg
  • 剂量调整：低龄儿童可按体表面积计算剂量（90mg/体表面积诱导，之后45mg/体表面积第2周，23mg/体表面积每2周维持）；应答不佳或药物浓度低者可调整为每周40mg或每2周80mg，无抗药抗体者可增至每周80mg
• 联合用药：初治抗TNF患者因免疫原性更低可选择单药治疗；作为英夫利昔单抗失败后的二线用药时，推荐联合免疫调节剂提高治疗持久性

两类药物对比

• 疗效：暂无头对头前瞻性研究，成人队列研究显示两者临床获益相似，儿童队列研究显示疗效相当
• 安全性：成人研究显示英夫利昔单抗不良事件发生率更高
• 用药选择：阿达木单抗单药作为一线生物制剂效果与英夫利昔单抗联合治疗相当；英夫利昔单抗联合治疗效果优于英夫利昔单抗单药
• 生物类似物：英夫利昔单抗生物类似物与原研药效果相当，转换使用也可保持相似疗效
• 手术复发预防：两类药物术后临床、内镜复发率无差异
• 极早发IBD：两类药物均有效，英夫利昔单抗剂量调整更灵活

抗TNF制剂治疗药物监测

• 推荐类型
  • 主动监测：适用于英夫利西单抗、阿达木单抗，监测时机包括诱导期末、药物降阶梯前、免疫调节剂停药前
  • 反应性监测：适用于临床/生物标志物/内镜下应答丢失、应答不完全的患儿，原发性无应答者诱导期即需监测
• 药物清除影响因素
  • 低龄儿童、高BMI、体重<30kg、低白蛋白、高炎症负荷会增加药物清除率，需更频繁监测
  • 低体重患儿按体重给药易出现剂量不足，极早发IBD患儿英夫利西单抗可考虑按体表面积200mg/m²给药
• 采样时机
  • 英夫利西单抗：下次输注前检测谷浓度
  • 阿达木单抗：除注射后48小时外，治疗周期内任意时间均可检测
• 英夫利西单抗浓度目标
  • 诱导期：第2次输注前≥25μg/mL，第3次输注前≥15μg/mL，第4次输注前（维持期起始）≥7μg/mL
  • 维持期：常规目标≥8μg/mL以实现深度缓解，高炎症负荷、复杂疾病、肛周瘘管病需≥10μg/mL
  • 静脉转皮下制剂：转换后12周浓度≥12.2μg/mL、52周≥13.2μg/mL可实现临床生化缓解，内镜缓解、透壁愈合需更高浓度阈值
• 阿达木单抗浓度目标
  • 诱导期浓度数据有限，现有儿科研究提示第4周13.8μg/mL、22.5μg/mL与临床生化结局相关
  • 维持期：常规目标≥10μg/mL以实现深度缓解，肛周瘘管愈合需更高浓度
• 主动vs反应性监测对比
  • 反应性监测优于经验性剂量优化，可提升临床应答、降低免疫原性、提高药物留存率、更具成本效益
  • 主动监测虽未显示比临床导向给药更有效，但可提升药物耐久性、减少输注反应、降低不良事件和手术风险，经济成本更低
  • 儿科随机对照试验显示，主动监测可提升阿达木单抗、英夫利西单抗治疗的持续无激素临床缓解率、内镜缓解率
• 监测流程
  • 英夫利西单抗：诱导期应答不佳者先做反应性监测，目标浓度≥15μg/mL，维持期起始主动监测，目标≥8μg/mL，调整剂量后2-3次输注后复测
  • 阿达木单抗：诱导期应答不佳者第4周行反应性监测，目标≥14μg/mL，维持期起始主动监测，目标≥10μg/mL
  • 深度缓解者每年主动监测，考虑降阶梯/停药前需监测，疾病活动时行反应性监测

氨基水杨酸类药物

• 成人及儿科指南均不推荐用于克罗恩病的诱导或维持缓解，无获益证据
• 单药维持治疗5年获益不优于无治疗，且肾损伤、胰腺炎等不良事件风险更高
• 仅极特殊病例可考虑使用，柳氮磺吡啶对克罗恩结肠炎18周缓解率优于安慰剂
• 2000年前研究提示术后预防复发可能有效，无结直肠癌化学预防证据
• 极早发IBD患儿结肠受累率高，液体制剂可及性使该类药物使用率相对更高

糖皮质激素

• 泼尼松、布地奈德可用于诱导缓解，不可用于长期维持，长期使用副作用显著
• 激素诱导治疗未显示可改善成人克罗恩病生物制剂维持缓解的效果

抗TNF以外的进阶治疗药物

• 总体推荐
  • 抗TNF应答不佳、继发失应答、不耐受者，推荐使用乌司奴单抗或抗IL23p19制剂，成人数据提示抗IL23p19制剂获益优于乌司奴单抗
  • 抗TNF应答不佳、继发失应答、不耐受者，可考虑使用乌帕替尼
  • 抗TNF应答不佳、继发失应答、不耐受者，部分病例可考虑使用维多珠单抗
  • 高度难治性病例可个体化考虑两种生物制剂或生物制剂联合小分子药物，优先联合乌司奴单抗、抗IL23p19制剂或维多珠单抗提升安全性
• 乌司奴单抗
  • 靶向IL-12/IL-23共有的p40亚基，可诱导并维持成人克罗恩病缓解，抗TNF初治、病程短的患者应答更佳
  • 儿科临床试验及真实世界数据显示其疗效、安全性与成人相当，体重>40kg的抗TNF/常规治疗失败患儿已获欧盟批准适用
  • 免疫原性极低，长期抗药抗体发生率仅2.3%，常单药使用，可考虑作为儿科克罗恩病一线生物制剂选择
  • 抗TNF诱导的银屑病样皮损患儿换用乌司奴单抗有效，治疗 escalation 后42%可实现临床缓解
• 抗IL23p19制剂
  • 包括瑞莎珠单抗、米利珠单抗、古塞奇尤单抗，三者疗效相当，成人中重度克罗恩病诱导及维持缓解疗效明确
  • 瑞莎珠单抗在部分国家获批用于16岁以上患儿，成人抗TNF失败人群中疗效优于乌司奴单抗，生物制剂初治人群优势未证实
  • 儿童使用数据有限，现有回顾性研究显示瑞莎珠单抗诱导期末、26周、54周无激素临床缓解率分别为51%、62%、65%
• 维多珠单抗
  • 靶向α4β7整合素，特异性抑制肠道淋巴细胞归巢，成人诱导及维持缓解疗效优于安慰剂，抗TNF失败人群获益有限
  • 儿科临床试验及真实世界数据显示，14周无激素缓解率约32%，1年最高可达45%，抗TNF初治患儿内镜缓解率高于经治患儿
  • 体重<30kg患儿需按体表面积200mg/m²给药以达到最优浓度，孤立结肠受累患儿应答更佳

乌帕替尼

• 药物属性：口服选择性JAK1抑制剂，首个被证实对克罗恩病有效的JAK抑制剂，获批用于成人克罗恩病治疗
• 成人诱导治疗：每日45mg治疗12周，临床缓解率49.5%、38.9%，远高于安慰剂组的13.1%、3.5%，临床应答数天内即可出现，既往抗TNF暴露不影响临床及内镜结局
• 成人维持治疗：诱导应答者分别接受15mg、30mg乌帕替尼或安慰剂治疗52周，临床缓解率分别为37.3%、47.6%、15.1%
• 成人用药不良反应：带状疱疹感染率升高，30mg剂量组中性粒细胞减少症发生率升高，诱导及维持试验中共6例患者出现胃肠道穿孔
• 儿童用药疗效：100例难治性克罗恩病儿童患者8周诱导治疗后，临床应答率75%、临床缓解率56%、无激素及全肠内营养缓解率52%，多数实现生物标志物缓解
• 儿童用药不良反应：24例出现不良反应，最常见为痤疮（12例），2例因严重痤疮、高甘油三酯血症停药

非抗TNF生物制剂的治疗药物监测

• 乌司奴单抗
  • 存在暴露-疗效关系，成人诱导期第8周阈值3.3μg/mL，维持期0.8-1.4μg/mL，儿科1年缓解阈值为第8周6.3μg/mL，肠道愈合阈值6.7μg/mL
  • 主动监测或可改善药物留存率、减少住院，现有数据尚未支持常规应用
• 抗IL23p19制剂
  • 瑞莎珠单抗第12周浓度≥11.5μg/mL与临床生化缓解相关，其余药物及儿童数据缺乏
• 维多珠单抗
  • 成人数据显示第6周浓度>18μg/mL、第22周>10μg/mL与内镜缓解相关，监测指导的治疗或可提升药物留存率，但剂量优化获益不优于临床导向调整
  • 儿童特异浓度阈值数据缺乏

抗TNF治疗失败后的治疗序贯

• 现有研究局限性：缺乏头对头研究、网络Meta分析存在固有局限、成人数据有限、无儿童数据，最优二线治疗方案暂不明确
• 二线治疗推荐：优先选择乌司奴单抗或选择性抗IL23p19单抗，成人数据显示瑞莎珠单抗优于乌司奴单抗
• 两类生物制剂治疗失败后：可考虑使用乌帕替尼
• 特定人群选择：孤立性结肠克罗恩病患者可考虑使用维多珠单抗诱导及维持缓解
• 真实世界研究结论：乌司奴单抗作为二线治疗的药物留存率优于换用其他抗TNF药物或维多珠单抗，治疗失败风险低于维多珠单抗

高级联合治疗

• 疗效表现：儿童难治性克罗恩病患者治疗3、6、12个月的临床缓解率分别为35%、50%、63%，多数可实现生物标志物缓解；成人人群临床缓解率为40%-80%，内镜及影像学缓解率为18%-36%
• 安全表现：儿童患者可出现皮肤脓肿、深静脉血栓（联合JAK抑制剂时风险更高）；成人严重不良反应发生率为12%，以感染为主
• 用药建议：需充分权衡疗效与严重不良反应风险，为提升安全性，联合方案中优先选择乌司奴单抗、抗IL23p19单抗或维多珠单抗

维持治疗

抗TNF维持治疗

• 诱导缓解后需继续使用同一种抗TNF药物维持
• 联合用药疗程：联合免疫调节剂治疗6-12个月，达持续临床、生化缓解后可考虑停用免疫调节剂，降级为抗TNF单药治疗
• 降级前评估：需确认持续缓解状态，检测抗TNF谷浓度、抗药抗体水平，粪钙卫蛋白、血常规、CRP、ESR、白蛋白均处于缓解水平；降级后前12个月每3个月复查炎症指标及影像学
• 停药注意：优先停用免疫调节剂，停用抗TNF需严格筛选，仅在出现严重不良反应等特殊情况下考虑，停用抗TNF复发风险更高

免疫调节剂单药维持

• 适用人群：无并发症的低危CD患者
• 硫嘌呤类（硫唑嘌呤、巯基嘌呤）
  • 剂量：硫唑嘌呤2.5-3mg/kg/日，巯基嘌呤1-1.5mg/kg/日，每日一次服用，用药10-14周达最大疗效
  • 用药前检测：建议检测TPMT、NUDT15基因型或活性，根据结果调整剂量或避免使用
  • 治疗药物监测：定期检测硫嘌呤代谢产物水平，调整剂量平衡疗效与毒性，评估依从性
• 甲氨蝶呤
  • 剂量：15mg/m²每周一次，最大剂量25mg/周，用药6-8周起效；达持续缓解4-6个月后可换为口服，长期缓解者可酌情减至10mg/m²（最大15mg/周）
  • 辅助用药：常规补充叶酸，必要时使用昂丹司琼改善胃肠道不良反应；需告知青少年致畸风险，要求严格避孕

营养维持治疗

• 部分肠内营养：每日供能占比≥35%可降低复发风险，需长期坚持，依从性普遍较低
• 饮食模式
  • 推荐低加工、高蔬菜水果的健康饮食，地中海饮食可长期使用，证据有限
  • CDED、Tasty&Healthy饮食可用于部分低危患者的维持治疗，需营养师全程管理，密切监测
  • 低FODMAP饮食可改善缓解期伴IBS样症状患者的症状
  • 低红肉、低精制碳水饮食无明确预防复发作用
• 适用范围：仅低危、无并发症的少数患者可考虑无药物的饮食维持，需密切监测临床、生化、内镜及影像学指标

治疗对生长发育的影响

• EEN可促进追赶生长、改善骨密度，对身高的长期获益有限
• 抗TNF治疗12-24个月内可显著改善体重、身高、BMI，线性生长获益优于EEN；早期抗TNF单药缓解率更高，身高、体重追赶生长更明显

肛周克罗恩病管理

• 总体管理原则：采用内外科结合的多学科诊疗模式，可沿用成人的瘘管分类系统明确治疗目标
• 药物治疗
  • 一线用药：抗TNF药物为首选，英夫利西单抗循证证据最强，儿科患者临床缓解率约58%，与免疫抑制剂联合治疗1年肛周病变缓解率达71%；阿达木单抗治疗12周瘘管闭合率44.4%，2年维持瘘管愈合率64%
  • 其他药物：乌司奴单抗在抗TNF难治性儿科患者中部分可实现病情改善或缓解，成人患者52周瘘管应答率55.9%；乌帕替尼成人瘘管应答、缓解率均优于安慰剂，维持治疗52周瘘管闭合率较安慰剂高18.8%；维多珠单抗成人完全愈合率27.6%、部分愈合率34.9%
  • 抗生素：可配合挂线引流、抗TNF药物使用，控制瘘管相关感染，不可单用于诱导或维持瘘管缓解
• 手术治疗
  • 术者要求：由有相关操作经验的外科医生实施，原则参考成人指南，结合患儿年龄、体型及当地技术水平选择方案
  • 基础操作：肛周脓肿引流同时建议挂线，尤其复杂/复发性瘘管，挂线需联合抗TNF等药物治疗，挂线后待直肠炎控制可后续行瘘管闭合手术
  • 可选术式：无活动性直肠炎患者可考虑瘘管切开术、推移皮瓣、括约肌间瘘管结扎术；不推荐使用肛瘘栓，纤维蛋白胶、视频辅助瘘管闭合、激光瘘管闭合证据不足
  • 难治性病例：可考虑临时造口转流粪便，若转流后症状仍持续或无法恢复肠道连续性，可考虑直肠切除术，儿童患者临时造口后成功还纳比例低

狭窄或穿透型克罗恩病管理

• 干预方案选择
  • 肠切除术：适用于药物治疗无效的穿透或狭窄型病变，合并脓肿、蜂窝织炎、穿透性病变、异型增生或恶性病变的狭窄优先选择，术后首选抗TNF药物预防复发
  • 内镜下球囊扩张：适用于长度≤5cm、内镜可及的狭窄
  • 狭窄成形术：适用于内镜不可及的狭窄，存在短肠综合征风险的患者优先选择
• 术后管理：术后6-9个月行内镜监测排查早期复发，低复发风险患者可选择硫唑嘌呤作为预防复发的备选方案，成人患者可选用维多珠单抗，儿童避免使用CT肠造影筛查复发
• 围手术期优化
  • 感染处理：腹腔脓肿先予静脉抗生素、经皮影像引导引流，未充分优化的患者可考虑临时造口
  • 营养支持：术前至少2周全肠内营养，减轻炎症、改善营养状态、降低术后并发症风险
  • 用药调整：术前糖皮质激素需逐步减量，生物制剂无需停用，糖皮质激素是术后并发症的独立危险因素

维生素D及骨健康管理

• 疾病相关特点
  • 儿童IBD患者超1/3确诊时存在骨量减少，低骨密度与低BMI z评分、高疾病活动度相关
  • 维生素D缺乏在患儿中普遍存在，患病率最高达98%，非裔美国患者更为高发，补充维生素D或可降低疾病活动度、减轻炎症
• 维生素D用药方案
  • 监测要求：每年至少监测1次25-羟维生素D水平，维持水平＞50nmol/L（20ng/mL）
  • 预防补充剂量为每日600IU（15μg）
  • 维生素D缺乏（<50nmol/L）治疗：<4岁儿童每日2000-3000IU（50-75μg），4-18岁儿童每日3000-5000IU（75-125μg），疗程1-3个月；也可选择单次高剂量口服200000-600000IU，安全性和有效性相当
• 骨密度监测
  • 推荐确诊时及高危患者随访时行双能X线吸收法（DEXA）检查，因生长相关限制，结果解读可能需骨科专家参与
  • 生长不佳（BMI z评分<1）的患儿确诊时需行DEXA检查；低BMI z评分（<-0.5）、体力活动减少、持续慢性炎症、青春期延迟、长期使用激素的患儿为低骨密度高风险人群
  • 确诊时骨密度z评分≤-1的患儿，随访期间每1-2年复查DEXA

缺铁性贫血管理

• 疾病相关特点
  • 缺铁性贫血在IBD患者中患病率高达90%，临床中常被低估；克罗恩病患儿确诊年龄小是重度贫血的危险因素，高白蛋白水平为保护因素
• 治疗方案选择
  • 监测要求：每6-12个月规律监测血红蛋白及铁代谢状态，铁剂治疗疗程结束后需复查
  • 口服铁剂适用于轻度缺铁性贫血（Hb＞10g/dL）、克罗恩病活动度轻的患者，存在吸收差、不良反应多的问题
  • 静脉铁剂优先用于血红蛋白<10g/dL、中重度克罗恩病活动、口服铁剂无效或不耐受的患者，成本更高、不良反应更多
  • 静脉羧基麦芽糖铁（FCM）效果优于蔗糖铁，相较口服铁剂可更快改善体能，3-6个月时两种方式血红蛋白提升效果相当
• 用药注意事项
  • FCM的重要不良反应为低磷血症，建议接受FCM治疗的有症状患者随访监测磷酸盐水平

静脉血栓栓塞预防

• 疾病相关特点
  • IBD患者血栓事件发生率高于普通人群，儿童患者静脉血栓栓塞（VTE）发生率为每10000患者年4-30例
  • 住院溃疡性结肠炎合并急性重度结肠炎患者是VTE预防的明确指征，住院克罗恩病患者的预防推荐暂无明确定论
• 预防方案
  • 所有住院患者均需评估血栓风险，按需启动预防措施
  • 存在至少1项额外危险因素的住院患儿，可考虑使用低分子肝素（皮下注射依诺肝素1mg/kg，最高40mg，每日1次）预防，常联合机械预防方法
  • 直接口服抗凝药用于儿童VTE治疗或预防暂无相关研究支持

患者相关结局监测

• 常规评估内容
  • 无论疾病控制情况如何，需常规持续评估患者疾病相关顾虑与期望、社会心理状态、整体功能，重点关注确诊、复发、过渡期、重大手术阶段
  • 每次就诊需评估疲劳情况，排查可能病因：活动性炎症、药物不良反应、睡眠/心理障碍、贫血、微量营养素缺乏、内分泌疾病
  • 需由多学科IBD团队提供整合社会心理护理，按需开展干预

社会心理障碍管理

• 疾病相关特点
  • 克罗恩病患者心理障碍风险升高，儿童IBD患者焦虑症状汇总患病率16%，抑郁症状汇总患病率15%，与疾病类型无关；进食障碍、体象障碍、其他心境和人格障碍患病率或更高，仍需进一步研究确认
  • 目前缺乏儿童IBD专用的特定社会心理领域评估工具，仅IMPACT III和IMPACT III-P可用于生活质量评估
• 干预原则
  • 需持续监测患者社会心理状态，由专门的社会心理团队提供整合护理；教育项目、认知行为治疗、正念干预等非药物干预证据不足，暂无法得出明确结论

疲劳与残疾管理

• 疾病相关特点
  • 疲劳是IBD最常见、困扰最大的症状，儿童IBD患者中33%存在中度/重度疲劳，11%存在重度疲劳；目前无儿童IBD专用疲劳评估工具，PROMIS儿童疲劳评分尚未经过验证
  • 儿童IBD残疾相关研究不足，暂无儿童专用评估工具，儿童IBD疲劳指数、儿童IBD残疾指数正在开发中
• 干预原则
  • 需评估贫血作为疲劳潜在病因的可能并给予相应治疗；暂无明确有效的疲劳干预手段，成人静止期IBD使用高剂量口服硫胺素可改善疲劳，莫达非尼治疗重度疲劳的可行性研究正在开展
  • 临床团队需系统评估患者日常功能、社会心理状态，包括学业参与、社交参与、体力活动、睡眠、饮食习惯、疾病相关顾虑与期望；无疾病特异性工具时可使用 validated的适龄儿童工具评估健康状态

儿童克罗恩病整体管理原则

• 核心治疗策略
  • 以早期风险分层、主动监测、达标治疗为核心，短期目标为临床应答和缓解，中期目标为生化应答，长期目标为内镜缓解、尽可能达到透壁愈合，预防长期肠道损伤，优化生长发育和生活质量
• 药物治疗方案
  • 低风险患者诱导缓解可优先选择营养治疗；高不良结局风险的新确诊患儿首选抗TNF药物作为一线治疗，治疗药物监测是抗TNF药物优化的必要部分
  • 抗TNF治疗失败或失应答的患儿，可选择IL-12/23或IL-23p19抑制剂、JAK抑制剂，多数药物在儿童中属于超说明书用药；高度难治性疾病可选择联合治疗包括双靶向治疗
  • 低风险患者维持治疗可尝试饮食策略，需营养师参与、密切监测，仅适用于高度选择的患者；达到深度缓解、客观指标证实疾病稳定后，可个体化考虑降阶治疗
• 外科治疗原则
  • 外科治疗是重要组成部分，适用于狭窄、穿透、肛周并发症，或药物治疗无法控制炎症、恢复生长的情况；不将手术作为最后手段，需早期多学科会诊，术后通常需优化药物治疗预防复发
• 现存问题与方向
  • 成人新型疗法获批与儿童可用之间存在显著延迟，需监管机构、学术团体、药企、学术网络协作，推动儿童更早参与药物研发、合理 extrapolate成人数据，保障患儿及时获得创新治疗